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１　誰に呼ばれても「はい」と元気のよい返事をする。（　）　月　　日

　２　おはよう，ありがとうなどの挨拶をする。（　）　月　　日

　３　間違ったことをしたときなど，素直にごめんなさいと言う。（　）　月　　日

　４　毎朝の洗顔・歯磨きをする。（　）　月　　日

　５　毎朝の排便及び排便の後始末をする。（　）　月　　日

　６　食事の後や用便後の後に手洗いをする。（　）　月　　日

　７　食事中，口に物を頬張ったまま歩かない。（　）　月　　日

　８　使ったものは言われなくても片づける。（　）　月　　日

　９　洋服の脱ぎ着を自分でする。（　）　月　　日

10              脱いだ服をたたむ。（　）　月　　日

11              ボタンを正しくかける。（　）　月　　日

12              ズボンやスカートにシャツを入れる。（　）　月　　日

13              傘を閉じて丸める。（　）　月　　日

14              縄跳びなどを結ぶ。（　）　月　　日

15              靴の紐などを蝶々結びする。（　）　月　　日

16              自分の名前をひらがなで書く。（　）　月　　日

17              安全ピンをとめたりはずしたりする。（　）　月　　日

18              箸を正しく持つ。（　）　月　　日

19              靴の左右を間違わないで履く。（　）　月　　日

20              親子で通学路を実際に歩く。（一緒に）（　）　月　　日

21              親子で通学路を実際に歩く。（少し離れて）（　）　月　　日

22              一人で通学路を実際に歩く。（　）　月　　日